1. 患者（イニシャル）：　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　学年

2. 主訴：

3. 診断：DSM-5-TR　＿＿＿＿＿＿コード：　　　　ICD-10＿＿＿＿＿＿コード：

4. 初診日：20XX年X月X日　　　　　　

5. 入院日：20XX年X月X日　　　　　　入院時入院形態：　　　　　　　　　　現在の入院形態：

6. 生育歴・現病歴： 　

7. 家族歴：

8. 身体現症：

9. 精神現症：

10. 検査所見：

　一般臨床検査（CBC、生化学、内分泌、胸部X線、ECGなど）：

　脳波：

　脳画像：

11. 心理検査：

12. 治療経過：

    1. 主治医：治療方針と今後の課題（薬物療法も含む）

    2. 看護師、公認心理師、精神保健福祉士、作業療法士、教員：現状と課題について

13. 本症例の問題点